Complaint Form – OVACY, Premium Egg Bank in Cyprus

Leave this field empty

1. Incident Information / Πληροφορίες Περιστατικού

Date & Time / Ημερομηνία και Ώρα *

Provider / Παροχέας

OVACY EGG BANK

Provider's Name / Επωνυμία Παροχέα

OVACY EGG BANK

Province / Region / Επαρχία *

Specific Department / Συγκεκριμένο Τμήμα *

2. Description of Complaint / Περιγραφή Παραπόνου

Describe in detail / Περιγράψτε αναλυτικά το περιστατικό *

3. Details of the Patient / Στοιχεία Ασθενούς

Full Name / Ονοματεπώνυμο *

Date of Birth / Ημ/νία Γέννησης *

ID Number / Αρ. Ταυτότητας *

Phone / Τηλέφωνο *

Address / Διεύθυνση *

4. Was there any injury? / Παρουσιάστηκε τραυματισμός;

No / Όχι Yes / Ναι

Type of injury / Τύπος τραυματισμού

Affected body part / Μέρος σώματος

Brief description / Σύντομη περιγραφή

5. Did the complainant receive medical care? / Έτυχε το παραπονούμενο άτομο περίθαλψης;

No / Όχι Yes / Ναι

Type of care received

GP / Προσωπικός Ιατρός Hospitalisation / Εσωτερική Νοσηλεία Emergency Dept / ΤΑΕΠ Clinical Exam / Κλινική Εξέταση Other / Άλλο

Specify other details / Περιγράψτε είδος περίθαλψης

6. Are supporting documents attached? / Επισυνάπτονται υποστηρικτικά έγγραφα;

No / Όχι Yes / Ναι

Number of documents / Αριθμός εγγράφων

Subject of each document / Θέμα κάθε εγγράφου

Attach files / Επισύναψη αρχείων

Click to choose files or drag & drop them here PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG · up to 10 files · max 10 MB each

7. Details of the Person Completing the Form / Στοιχεία Ατόμου που Συμπληρώνει το Έντυπο

Full Name / Ονοματεπώνυμο *

Email / Ηλεκτρονική Διεύθυνση *

Phone / Τηλέφωνο *

Date / Ημερομηνία *

Signature / Υπογραφή *

You are / Είστε ο/η: *

Patient / Ασθενής Legal Representative or Guardian of the Patient / Νόμιμος Εκπρόσωπος ή Κηδεμόνας του Ασθενούς Third party acting on behalf of patient / Τρίτο πρόσωπο που ενεργεί για λογαριασμό ασθενούς

8. Submission of Complaint / Υποβολή Παραπόνου

Method: Online Form / Ηλεκτρονική Φόρμα

I confirm that I have read and understood the Privacy Policy and consent to the processing of my personal data for the purpose of reviewing this complaint.
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει την Πολιτική Απορρήτου και συναινώ στην επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων για τον σκοπό της εξέτασης αυτού του παραπόνου.

* Required fields • All information is confidential

This form is intended for formal complaints and not for urgent medical matters.
Αυτή η φόρμα προορίζεται για επίσημα παράπονα και όχι για επείγοντα ιατρικά ζητήματα.

OVACY EGG BANK Έντυπο Αναφοράς Παραπόνου

CONTACT US

This form is intended for formal complaints and not for urgent medical matters. Αυτή η φόρμα προορίζεται για επίσημα παράπονα και όχι για επείγοντα ιατρικά ζητήματα.

OVACY EGG BANK Έντυπο Αναφοράς Παραπόνου

This form is intended for formal complaints and not for urgent medical matters.
Αυτή η φόρμα προορίζεται για επίσημα παράπονα και όχι για επείγοντα ιατρικά ζητήματα.